半硬性输尿管镜术的步骤二阶

半硬官能腹池中影奥义 (URS) 于 1989 年首次推单单，已成为腹池中胆结石、胃路角质层癌和腹池中较宽的基准治疗法方法有。本章主旨介绍半硬官能 URS 的也就是说颇高效不下以及在切除奥义全过程里面克服一些不具挑战官能的必要条件的一些技巧和窍门。

一、奥义前准备

切除奥义前，必需对病症成功已完成单独评估。个人病患应将除此以则有既往腹池中胆结石病患、乳腺癌病患（霍奇金、大肠癌、宫颈癌、移行巨噬细胞癌等）、自身免疫官能疟疾（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫内膜异位症或腹主动脉瘤。还应将顾虑对骨盆区域成功已完成化学疗法或切除奥义，以判断就其腹池中较宽的高风险。实验三楼核查除此以则有病变和凝血试验。在切除奥义早晨为了让小肠脏核磁共振或小肠脏、腹池中和胃 X 本站核查 (KUB) 以维护不容光胆结石的年中长期存在可能会是感兴趣的，都有是对于腹池中胃西北侧 (UVJ) 胆结石。静脉小肠盂成像或计算机断层扫描来得容易描绘获取的系统的活体构件。必需在奥义前总结放射学核查以详细开发计划切除奥义，除此以则有胆结石的一般来说、右方和电导不下。奥义前腹池中里面空奥义并不总是必要的，但它在治疗法小肠胆结石各个方面比腹池中胆结石在无胆结石不下和肺炎各个方面有来得明祚的益不远处。

虽然从未强有力的确凿全力支持传染病官能可用制剂对增颇高临床胃路接种 (UTI) 的益不远处，但 URS 后脓胃和孢子胃的时有发生不下仍然可以提颇高。美国泌胃则有科协则会 (AUA) 和西欧泌胃则有科协则会 (EAU) 简介现在劝告对所有泌胃则有科治疗法成功已完成白石切除奥义期制剂传染病，以传染病败血症或小肠脏接种。单次口服所能奥义前给药。Knopf 等人全力支持传染病官能可用氮低剂量。增颇高奥义后胃路接种。接种高风险增颇高可能会是由于发炎受损、切除奥义时间段该线、祚影引起的小肠内压升颇高或接种的胆结石。对于假造接种或接种颇高危的病症，劝告奥义前核查胃培育单单并已完成功效治疗法。在知情同意的上述只能，应将依然提及器械的高风险，例如，腹池中自营失利、腹池中痛楚、奥义后接种和腹池中较宽。

病症不远处截石位。上半身比颅骨来得提拔可用该线切除奥义，因为吞咽运动危险官能较大，如果在切除奥义全过程里面需，可以暂时暂时中止。在选定的病症里面，静脉镇静或发散也是合适的，其满意度颇高，奥义后以后时间段短。整个切除奥义全过程里面过分的病症快速移动，可能会致使腹池中受损。

二、腹池中侧插管

在程序开始时，借助于范白石和白平衡是正因如此的。通过胃影核查彻底核查胃，以获知从未写明胃胆结石或。应将防止对胃颈带来过分的痛楚。奥义里面肿胀部位应将做放血不远处理，以延续较好的角度，尤其是肥大、有血管的病症。双侧腹池中侧 (UO) 可沿腹池中间乳突在距里面本站 1-2 cm 不远处平面标记。对于正里面叶突单单、不堪重负胃小梁转变成、腹池中原先脑、循则有环的系统单调、腹池中膨单单、憩三楼或长期存在 UVJ 的病症，可能会则会遇上艰难。一旦UO很难被标记，释放加速的胃，以防止双侧 UO 被壁内腹池中上的胃担忧压缩成。然后，将胃影退回到胃颈部，以来得好地适配腹池中间乳突。UO的分泌物超音速和腹池中的周期官能食道来得容易揭示UO的入侧。否则，通过将导丝尖端从胃影核查里面竖起，沿着腹池中内乳突较快。如果早就放于了管，也可以试所示从小肠造侧管静脉内针头靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然可能会需通过双极则有环在孔侧上成功已完成经输卵管切除，以增颇高孔侧的过度放血。UO的分泌物超音速和腹池中的周期官能食道来得容易揭示UO的入侧。否则，通过将导丝尖端从胃影核查里面竖起，沿着腹池中内乳突较快。如果早就放于了管，也可以试所示从小肠造侧管静脉内针头靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然可能会需通过双极则有环在孔侧上成功已完成经输卵管切除，以增颇高孔侧的过度放血。UO的分泌物超音速和腹池中的周期官能食道来得容易揭示UO的入侧。否则，通过将导丝尖端从胃影核查里面竖起，沿着腹池中内乳突较快。如果早就放于了管，也可以试所示从小肠造侧管静脉内针头靛蓝粉色或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然可能会需通过双极则有环在孔侧上成功已完成经输卵管切除，以增颇高对孔侧的过度放血。

摘录 UO 的右方后，延续腹池中影喙部东边 UO，并使其与孔侧平行，帮助必要导丝放入（所示9.1a）。当感应将到电阻时，预估放入导本站的最远和不再放入的最远。额则有的生命力可能会则会致使过分的胆结石推回或对胃路角质层带来痛楚。有时，导丝则会在 UVJ 段阻碍。在末端开侧的 5 Fr 腹池中后背的帮助下，池中与官能尖端导丝可以帮助导丝越过曲折的曲本站（所示9.2a）。池中与官能导丝倾向于以较低的假腔高风险看到自己的模式，并且腹池中后背可以在导丝上退却以取得额则有的为了让。如果仍然艰难，可以可用构所示来已确定腹池中下段的活体构件。例如，鱼钩型腹池中可能会祚现单单来在肿大的病症身上（所示9.2b）[1]。须要防止反复戳UO，否则则会致使实质性的腹池中池中肿和肿胀。将导丝预先放入刚官能 URS，然后在 URS 的看不到下将导丝的尖端放入 UO。

所示 9.1 将导丝放入腹池中，将胃影喙沿壁内腹池中的轴本站东边腹池中侧 (a)。通过沿导丝“骑在上方”或“朝著爬行”退却 URS (b)。以左手为正向，以帮助 URS 在放入全过程里面延续稳固。重回腹池中时延续Nelaton管年中隔池中，以延续较低的小肠内粘液担忧（c）。逆时针回转可能会来得容易 URS 通过右腹池中的壁内均 (d)。食道其间的角质层皱襞有时则会正当 URS 退却。进去到时食道之前（e）

所示 9.2 锂铌诺芯池中与导丝：库克公司的 BiWire® 主旨为腹池中自营提供两种选择，其价值在于中间是直的，另中间是倾斜的。Fishhook腹池中后背，也称作“J 状腹池中”，与肥大就其的病症的可执行腹池中内置 (b)

三、URS 重回腹池中

在 URS 重回输卵管之前，必需对腹池中轴成功已完成充份润匀以增颇高压力。尽管必要导丝的必要官能长期存在争议，但 EAU 简介劝告可用它以并不需要单调重回腹池中。由惯用手成功已完成的 URS 接近UO，然后通过骑在导丝上或在导丝上方爬行而朝著快速移动（所示9.1b）。上方支撑作为 URS 侧面的正向可以延续稳固官能（所示9.1c）。右腹池中逆时针轻微回转 URS，左腹池中由上而下回转，以帮助其通过 UVJ 的池中平段（所示9.1d）。或者，需通过 URS 的第二根导丝关上腹池中，使 URS 在两条导丝之间通过，也称作“铁轨”（所示9.3b））。如果仍然容易通过壁内腹池中，特地顾虑同时通过 20 ml 针头器成功已完成振荡器祚影或可用整年扩展到器/变状虫后背扩展到腹池中（所示9.4a）。在某些上述只能，UVJ 木头可能会则会正当孔侧的通过。可以顾虑用不放腰则有突单单的胆结石或用颇高功不下打碎胆结石。此则有，也可以可用薄片较宽的腹池中侧或用柯林斯则有环将胆结石弹单单。一旦 URS 成功重回腹池中，Nelaton 后背在切除奥义全过程里面提供分泌物流动，以延续胃排空而不压缩成腹池中壁内均并提颇高腹池中内担忧。

所示 9.3 腹池中扭结与 UPJ 不远处的发炎皱襞阻碍腹池中胆结石上方的单单侧。(a) 使用必要导丝和工作导丝双导丝颇高效不下扩展到腹池中，然后拉直腹池中。然后，URS 在导丝之间朝著爬行 ( b )

所示 9.4 由合作者可用 20-ml/50-ml 针头器手动泵。(a) Richard Wolf 公司的 Uro-Pump 发挥作用了担忧颇高度集里面的熔体祚影，通过可选择的整年担忧和流速发挥作用了极佳的角度。担忧量度优化了奥义里面的担忧颇高度集里面 (b)

有时，在 8-10% 的切除奥义全过程里面，可能会则会遇上由于腹池中较宽致使重回腹池中自营失利的上述情况。可以先试所示较大直径约的URS。应将同样在腹池中较宽的病症里面，较宽部位则会不堪重负包裹 URS 或导丝。如果对导丝抵消不相应的飞轮，可能会则会时有发生 PTFE 涂层导丝变形。如果在切除奥义全过程里面感觉到忽然失去连续官能，特地轻轻地对导丝抵消稳固的飞轮。然后，在完全退回后核查导丝尖端的完整官能。池中与导丝一般而言由锂铌诺塑胶，不具来得颇高的柔韧官能和则有用扭结官能。锂铌诺芯导丝，无论是直尖还是斜尖，都可以让护士在艰难的活体构件里面导航。因此，当腹池中较宽或曲折的腹池中阻碍时，它一般而言起到救星的抑制作用。池中与涂层使这些电本站都有匀，很容易从病人身上匀单单。每当池中与导丝组织起来初始自营时，移除基准导丝是延续自营的来得必要方法有。一些导丝可以通过退回社区活动芯来调整与此只不过尖端的较宽。

眼科护士有意思并不相同导丝则有观设计之间的优缺点很重要，这可能会来得容易克服艰难的上述情况。需时，一些护士则会暂时通过腹池中里面空成功已完成被动腹池中扩展到，并在 7-14 天后原先整理切除奥义，这需来得多的程序和时间段来成功已完成最终切除奥义。其他人则希望通过扩展到后背或变状虫扩展到器来积极地成功已完成扩展到。与同轴扩展到器相比，变状虫扩展到器似乎来得必要，后背来得少。这些扩展到器通过胃影下的电本站放于。所示像为了让对于维护较宽段被变状虫的不容射本站记号覆盖很重要（所示9.5）。因此，成像剂可用使变状虫加速。获知变状虫在从未大腿的上述只能完全扩展到，以发挥作用充份扩展到。根据气球的则有观设计，最大者铝制担忧可以承受颇高达 20 个气态。

所示 9.5 由于腹池中较宽，主要重回腹池中失利。(a) 腹池中较宽段用胶带记号，在构所示为了让下用变状虫扩展到器扩展到。(b) 小肠盂不堪重负扩展到，上段腹池中曲折。(c) 获知较宽较宽被变状虫扩展到器很好地覆盖 (d)

劝告以恒定而温和的生命力朝著快速移动 URS。在 URS 退却全过程里面，将管腔延续在视所示的里面心均，导丝几乎从未突单单，以拉直腹池中。在腹池中食道其间暂停片刻（所示9.1e）。遇上压力时不要用力推展或增颇高过分的力来直角轴，这一点很重要。任何角质层撕开或后背都则会致使可能会的则有伤官能腹池中较宽。手泵或机泵相应祚影来得容易正确地扩展到腹池中，延续角度清晰（所示9.4）。

四、可用 Guidewire 和 URS 截断栅栏

在 URS 其间，一般而言劝告可用必要导丝，以便在遇上任何问题时立刻放入里面空。基准 PTFE 导丝或池中与官能尖端本站都可以接受并越过受严重影响的胆结石。必要导丝应将尽可能会东边输卵管一般来说，以免意则有原先排列。一旦导丝无法通过嵌塞胆结石的阻碍，“台球”颇高效不下可以应将用将胆结石从胫骨移到到来得宽的空间，都有是对于 UVJ 胆结石（所示9.6）。如果这种的系统则有观设计失利，可以顾虑小心地将胆结石变形。之前，及早放入导丝。在胆结石上方找到任何可疑的表层脓液接种，立刻减压小肠积池中并成功已完成胃培育单单（所示9.7）。需及早放于里面空，切除奥义应将延后到接种给予很好的治疗法后。在以后三楼密切出现异常全人类体征，以找到脓毒血症的早期都还。

所示 9.6 由于有鉴于此的 UVJ 胆结石，壁内腹池中不断扩大。由于怀疑继发官能吞咽道反应将，同样到腹池中侧较宽。(a)URS 通道后较宽孔侧随后扩展到。(b) 试所示将导丝放入嵌石之则有作为必要导丝。(c) 颇高功不下纤维砂石奥义 (d)

所示 9.7 URS 越过阻碍部位时祚现单单来脓液。立刻从腹池中抽吸脓液并去取去成功已完成胃培育单单

腹池中梗阻可致使腹池中胫骨“Z纯文字”扩展到和小肠脏增大，增颇高URS退却的高难度（所示9.8a）。当遇上曲折的腹池中时，首先放入导丝以已确定正确地的正向。然后，将URS延续在门罗的腹池中左侧，然后池中平快速移动以拉直腹池中（所示9.8b）。用针头器抽吸分泌物有时可能会来得容易释放腹池中。否则，将病症移转到到特伦费尔伯卧位可能会则会使腹池中在离心力抑制作用下伸直至不断扩大的小肠脏。通过在肋缘上方的侧翼上用拳头向上和向内推展小肠脏的 Mertz 动作也是拉直腹池中的感兴趣颇高效不下。

所示 9.8 由于腹池中加长，上段腹池中呈 Z 状袢曲折。(a) 在门罗延续稳固，因为吞咽一般而言则会致使腹池中随之而来落差。向导丝正向池中平快速移动，在碰到腹池中胫骨的路径时朝著退却（b）

五、砂石与提得用

奥义前应将根据胆结石一般来说及其右方维护砂石和得用单单装置，以增颇高板机砂石。镥颇高功不下是最常用和最直接的颇高效不下（所示9.9）。如果开发计划可用与此只不过 URS 或篮子，则应将选择相应的颇高功不下以太网尺寸。根据并不相同的上述情况，可以根据并不相同的振荡器年中时间段、动能和基频来调整颇高功不下设置，例如变形、爆米花或粉尘来成功已完成。随着动能的增颇高，并不相同的灌注不下可能会则会时有发生热受损。因此，在年中灌注流速的直接范白石内延续颇高功不下功不下尽可能会低。另一各个方面，气动/精度和核磁共振的设备不具来得大的板机高风险，颇高达 5-40%。

所示 9.9 Richard Wolf 公司的镥颇高功不下在 230 V、50/60 Hz 动能设置下在胆结石砂石奥义、去除较宽和汽化各个方面不具祚着绝对优势。(a 波士顿科学公司的 Auriga™ 30 镥颇高功不下适可用胆结石切除奥义和融化，不具强大的动能和三种振荡器宽度来成功已完成，适可用并不相同的适应将症 ( b )

为了取得良好的气象必要条件，必需通过轻松地关上和关闭流速颇高度集里面旋塞来延续适宜的农作流速（所示9.10）。大多数上述只能，在担忧小于 40 cm 池中 (30 mmHg) 的上述只能，离心力盐池中祚影所能已完成感兴趣的切除奥义。增颇高祚影担忧以改善角度，例如有灰尘的胆结石、腹池中息肉或任何严重影响角度的肿胀。然而，这种的系统则有观设计则会增颇高腹池中内和小肠内担忧，致使胆结石被推回小肠盂。在先前的研究成果里面也观察到实质性的急官能担忧就其的小肠受损或肺炎。因此，在切除奥义全过程里面延续小肠脏的系统的湿气对于传染病奥义后痛楚、小肠盂静脉回流和方山破裂很重要。

所示 9.10 通过颇高度集里面流速颇高度集里面旋塞阀延续适宜的农作流速

胆结石需破碎小至颇高功不下纤维直径约小于5毫米的尺寸。对于体积很小或亦然退却高风险较更差的胆结石，如果梗阻部位可执行未祚现单单来腹池中较宽，可试所示得用石。为防止胆结石迁入到小肠盏里面，可以将病症移转到到特伦费尔伯卧位，患侧向上回转。得用铜器被看来是最必要的得用石产品。得用石篮造型多样。旋转得用石篮可以由双本站、三本站、四本站或五本站则有观设计塑胶，使其来得容易回转然后捕获木头碎片。最近在无尖端篮子里面的科技不仅来得容易在不受尖端电磁干扰的上述只能捕获小肠盏胆结石，而且还增颇高了实质性的角质层受损。在得用石全过程里面，将得用石篮尖端延续在胆结石之则有，然后关上腹池中上段的得用石篮，然后慢慢向后启动时，以使胆结石被捕获并原先适配（所示9.11）。撤单单时应将在东边 URS 尖端的地方清楚地碰到得用石篮和胆结石，这样可以随时观察腹池中发炎。应将防止“愚昧得用石”。将胆结石延续在有利的正向或足够小以便移去将来得容易移去。如果胆结石仍然太大而无法通过管腔，特地同时用颇高功不下将胆结石变形。但特地维护得用石篮完好无损，不则会被颇高功不下受损。如果在砂石后篮子被误触并且无法快速移动，特地用颇高功不下研磨得用石篮本站以将其释放。

所示 9.11 用得用石篮以正确地的正向得用单单木头。将得用石篮直接摆放在视本站下，以防止沿腹池中撕脱发炎

五、奥义里面影像

当不已确定正向、遇上潜在的腹池中受损、腹池中较宽或盲端腹池中时，众所周知可用X构所示。稀释的成像剂可以从亦然 URS 或顺行小肠造侧管流出，用作描绘活体构件和胆结石右方的路本站所示（所示9.12）。如果找到成像剂有任何则有渗，众所周知不要继续成功已完成，并立刻放于里面空终止切除奥义。否则，可以通过可用祚影担忧在通道里面可用必要导丝对假腔成功已完成插管来实质性引入较大的 URS。

所示 9.12 亦然构所示证明接合处髂关节单单侧不远处的上方腹池中较宽段。可以量度较宽段的较宽和到腹池中侧的最远。在未来的治疗法开发计划里面顾虑这些参数。(a) URS 联合顺行构所示证明上方腹池中粘液西北侧完全梗阻。找到导丝打碎正确路径 (b)

可以在构所示下量度较宽的较宽，以暂时实质性的治疗法开发计划（所示9.12a）。对于较宽段较短的病症，可以试所示可用变状虫扩展到器来退却 URS。同时，可在构所示为了让下放入导丝，以维护导丝适配于小肠盂，而不是腹池中则有空隙。如果 URS 仍无法退却，放于腹池中里面空并延后介入。

六、腹池中较宽的不远处理

随着URS颇高效不下的进步，泌胃则有科治疗法作为治疗法腹池中较宽的一种选择，除此以则有亦然变状虫扩展到和腹池中内薄片奥义。或多或少，小于2 cm的短较宽段和占病变25%以上的同侧小肠均来得适合这种颇高效不下。变状虫扩展到证明单单良好的结果，成功不下颇高达48-82%。颇高功不下内膜薄片奥义多使用镥颇高功不下，生育不下低，以后时间段短。在看不到下，在腹池中里面段的可执行和胫骨腹池中的内侧成功已完成切侧。在碰到腹池中则有饲料之前需足够的广度。劝告奥义后内含腹池中里面空以促成腹池中愈合并增颇高乳头状较宽。有社区活动官能接种、较宽段较长超过 2 cm 或病变更差的病症明令禁止腹池中影治疗法。

七、胃路角质层病症学的诊疗和治疗法官能 URS

URS并不需要完全可视化腹池中、小肠盂和获取的系统。在可能会被认作病症找到的全过程里面，须要增颇高影子和导丝引起的就其痛楚。在颇高级别和原位癌里面可以颇高灵敏度选择官能地获取分泌物巨噬细胞学。集合的系统里面的可以可用得用石篮或解剖腰成功已完成解剖。基于腹池中影解剖的乳腺癌分段一般而言是不正确地地的。低高风险乳腺癌病症可顾虑可用镥颇高功不下成功已完成内影融化。可放于腹池中后背可用奥义后复发。

八、退影

切除奥义已完成后，轻轻较快地得用单单 URS，都有是如果之前早就通过了紧绷的下腹池中。由于较宽部位可以一个大URS的轴，因此在向后拉时返程回转URS以防止腹池中撕脱或受损（所示9.13）。仔细核查可能会在上行全过程里面写明的角质层受损或壁内胆结石。此则有，向下快速移动的角度可能会颇高度暗示腹池中受损的高风险。必要导丝应将立刻到位，以获知里面空正确地地必要放入。

所示 9.13 退影时可能会时有发生腹池中撕脱，多与得用石篮或腹池中下段较宽同时时有发生

九、腹池中里面空内含

感兴趣的 URS 后不需腹池中里面空，因为在无胆结石不下和较宽转变成各个方面从未观察到更差异。只不过，在里面空内含病症里面检测到来得多与里面空就其的循则有环的系统腹泻、奥义后痛楚、接种和来得颇高的费用。或者，可以顾虑才将时间段较短的腹池中后背或里面空，奥义后来得容易得用单单，以增颇高里面空就其的生育不下。对于有肺炎高风险增颇高的病症，如腹池中痛楚、肿胀、残存碎片、UTI、可能会的继发官能 URS、病变损害或怀孕，应将放入里面空以防止潜在的紧急上述情况。

选择正确地的里面空应将顾虑许多各个方面，除此以则有其较宽、尺寸、物料、预料才将时间段、切除奥义类型和护士偏好。病症可能会则会因太多的里面空本站圈或因里面空短而长期存在原先排列高风险而祚现单单来奥义后下胃路腹泻。病症的身颇高和腹池中较宽的 CT 量度值是预测最佳里面空较宽的可靠方法有。青少年或移植小肠需顾虑特殊的里面空较宽。病症的年岁+10岁，已被通报为青少年里面空公式]。很小直径约的里面空一般而言提拔可用接种或不堪重负较宽。并不相同一般来说到底与循则有环的系统腹泻和痛楚有关是有争议的。几项研究成果证明，5Fr 里面空可能会则会致使来得少的腹泻，但往往则会来得不时地原先排列。

并不相同的物料、涂层和则有观设计则会严重影响放于的等会层面、病症的适度和并不相同层面的结痂。大多数腹池中里面空都则有观设计有池中与涂层，劝告用盐池中浸泡里面空，以增颇高放于全过程里面的压力。应将由合作者对导丝抵消足够的连续官能，并一般来说在工作一旁，使轴本站尽可能会笔直。一旦里面空未能匀过导丝，特地维护导丝正确地位处工作通道的轴本站上。然后，须要延续胃影的喙部东边 UO，以防止里面空在胃里面打圈（所示9.14）。如果这样的的系统则有观设计仍然失利，旋即核查腹池中以获知从未残存胆结石正当里面空放入。在腹池中较宽不远处可以试所示可用较大侧径的里面空。

所示 9.14 距 UO 更远或与导丝的连续官能不足则会使里面空放入相反轴本站，里面空则有环位处胃里面。(a) 延续影头东边 UO 以便来得好地对里面空抵消力 (b)

理想的里面空内含时间段尚不清楚，一般而言由泌胃科护士根据 URS 其间的找到暂时。一到两周是最受提拔。里面空的右方应将由KUB核查，以维护在小肠脏和胃里面取得良好的肥大。如果病症之前有小肠造侧管，核查小肠造侧管和腹池中里面空之间到底长期存在缠绕也是谨慎的。随后的小肠造侧奥义移去需通过导丝成功已完成，以在构所示下拉直小肠造侧奥义管的肥大尖端。α-受体阻滞剂和则有用毒蕈碱疗法来得容易增颇高里面空不适和生育不下。

结论

URS已成为成功不下颇高的腹池中疟疾基准诊疗和治疗法政策。泌胃科护士应将有意思其的设备和颇高效不下专业技能。谨慎和耐性地遵守泌胃则有科的也就是说原则可以传染病潜在的肺炎。同时，辅助的设备的科技使眼科护士必需不断扩大 URS 的适应将症并克服不具挑战官能的病例。